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Modulo di Contatto

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CONSULTO VIRTUALE

Mediante questo modulo potrete ottenere una valutazione chirurgica e un preventivo dalle cliniche sotto menzionate. Controllate sempre anche lo spam nel caso non dovessero arrivarvi le risposte entro 7 giorni lavorativi. I campi contrassegnati con "*" devono essere obbligatoriamente riempiti.

Passo 1 di 3

33%
  • Inserire il proprio numero di telefono
  • Inserire la propria data di nascita
  • Inserire l'indirizzo email a cui si desidera ricevere la valutazione
  • Inserisci di nuovo la tua email per verifica
  • Indicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)
  • Inserisci un numero compreso tra 0 e 30.
  • Indicare se si sta utilizzando Minoxidil
  • Specificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passato
  • Formato data:GG slash MM slash AAAA
    Inserire la data del precedente intervento
  • Inserisci un numero compreso tra 100 e 7500.
    Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento
  • Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operati
  • Indicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti
  • Inserisci un numero compreso tra 50 e 6000.
  • Inserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati
  •  photo scalp-zones-bg_zpsc314087f.png
    Indicare le zone che desidera trattare
    Selezionare le cliniche da cui desiderate ricevere un preventivo. Sono indicate le tecniche adottate e l'ubicazione geografica.
  • PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE: Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole: NON USARE IL FLASH SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini: VISTA FRONTALE - Mostrare almeno le sopracciglia
     photo hairline.jpg
    PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI
     photo profiles.jpg
    VISTA SUPERIORE COMPLETA
     photo top.jpg
    VISTA COMPLETA DELLA DONOR
     photo back.jpg
  • Tipi di file accettati: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf.
    Inserire un'immagine frontale
  • Tipi di file accettati: jpg, gif, png, jpeg, bmp.
    Inserire un'immagine del profilo destro
  • Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, bmp.
    Inserire un'immagine del profilo sinistro
  • Tipi di file accettati: jpg, gif, png, bmp, pdf, jpeg.
    Inserire una vista dall'alto completa
  • Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, bmppdf.
    Inserire un'immagine di tutta la zona della nuca
  • Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.
    Inserire un'immagine extra se disponibile
  • Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, pdf, bmp.
    Hai un'immagine extra da mostrare al chirurgo ? Inviala qui !
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