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CONSULTO VIRTUALE
Mediante questo modulo potrete ottenere una valutazione chirurgica e un preventivo dalle cliniche sotto menzionate. Controllate sempre anche lo spam nel caso non dovessero arrivarvi le risposte entro 7 giorni lavorativi. I campi contrassegnati con "*" devono essere obbligatoriamente riempiti.
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Congo, Repubblica del
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Guam
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Isole Salomone
Isole Svalbard e Jan Mayen
Isole Turks e Caicos
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Repubblica Ceca
Repubblica Centrafricana
Repubblica Dominicana
Riunione (Isola della)
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Samoa americane
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Slovenia
Somalia
Spagna
Sri Lanka
Stati Uniti
Stato della Palestina
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Sudan
Sudan del Sud
Suriname
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Svizzera
Tagikistan
Taiwan
Tanzania
Territori Meridionali Francesi
Territorio Britannico nell'Oceano Indiano
Thailandia
Timor Est
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad e Tobago
Tunisia
Turchia
Turkmenistan
Tuvalu
Ucraina
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Ungheria
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vaticano (Santa Sede)
Venezuela
Vietnam
Wallis e Futuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Nazione
Telefono
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Data di nascita (obbligatorio)
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Usi Finasteride ?
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Si
No
Indicare se si sta utilizzando Finasteride (Propecia o Proscar)
Da quanti anni utilizzi Finasteride ?
*
Inserisci un numero compreso tra
0
e
30
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Usi Minoxidil ?
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Si
No
Indicare se si sta utilizzando Minoxidil
Ti sei in passato già sottoposto a trapianto di capelli ?
*
SI
NO
Specificare se si è già sottoposti a trapianto di capelli in passato
Che tecnica chirurgica è stata utilizzata nel tuo precedente intervento ?
*
Strip - E' stata rimossa una losanga di pelle dalla nuca
Fue - I follicoli sono stati rimossi uno a uno con un punch
BHT - I follicoli sono stati estratti dal corpo/barba
Anno del precedente intervento
Formato data:GG slash MM slash AAAA
Inserire la data del precedente intervento
Quante unità follicolari hai ricevuto ?
*
Inserisci un numero compreso tra
100
e
7500
.
Inserire il numero di unità follicolari ricevute nel precedente intervento
Dottore che ti ha operato ?
Indicare il nome della clinica presso cui ci si è operati
Ti sei sottoposto a più di un trapianto di capelli nel passato ?
*
SI
NO
Indicare se si ci si è sottoposti in passato ad altri trapianti
Indica il numero di unità follicolari innestate nel tuo secondo trapianto
*
Inserisci un numero compreso tra
50
e
6000
.
Tecnica chirurgica utilizzata per il tuo secondo trapianto
*
Strip - E' stata prelevata una striscia di pelle dalla nuca
Fue - I follicoli sono stati prelevati uno a uno con un punch
BHT - I follicoli sono stati prelevati dalla barba o corpo
Altri interventi - Descrizione
Inserire anno di intervento, numero di innesti e tecnica chirurgica di eventuali altri trapianti effettuati
Che zone desiderate trattare ?
*
Zona 1 - Tempie
Zona 2 - Hairline - Attaccatura
Zona 3 - Mid scalp alto
Zona 4 - Mid scalp basso
Zona 5 - Vertex
Zona 6-7 - Crown - Chierica
Indicare le zone che desidera trattare
A che tipo di intervento/trattamento siete interessati ?
*
Strip (Fut)
Follicular Unit Extraction (FUE)
Trapianto di peli del corpo (BHT)
Ricostruzione della barba
Tricopigmentazione (SMP)
Non so
Che clinica/chirurgo desiderate contattare ?
*
Dr.Koray (FUE - Turchia )
Dr.Serkan (FUE - Turchia )
Selezionare le cliniche da cui desiderate ricevere un preventivo. Sono indicate le tecniche adottate e l'ubicazione geografica.
In che mese vi piacerebbe operarvi ?
*
PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE:
Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole:
NON USARE IL FLASH
SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO
UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE
CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE
PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO
Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini:
VISTA FRONTALE
- Mostrare almeno le sopracciglia
PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI
VISTA SUPERIORE COMPLETA
VISTA COMPLETA DELLA DONOR
VISTA FRONTALE
*
Tipi di file accettati: jpg, gif, jpeg, png, bmp, pdf.
Inserire un'immagine frontale
PROFILO DESTRO
*
Tipi di file accettati: jpg, gif, png, jpeg, bmp.
Inserire un'immagine del profilo destro
PROFILO SINISTRO
*
Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, bmp.
Inserire un'immagine del profilo sinistro
VISTA DALL'ALTO
*
Tipi di file accettati: jpg, gif, png, bmp, pdf, jpeg.
Inserire una vista dall'alto completa
AREA DONANTE (ZONA DELLA NUCA)
*
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, bmppdf.
Inserire un'immagine di tutta la zona della nuca
FOTO EXTRA
Tipi di file accettati: jpg, gif, png, pdf, jpeg, bmp.
Inserire un'immagine extra se disponibile
FOTO EXTRA
Tipi di file accettati: jpg, jpeg, gif, png, pdf, bmp.
Hai un'immagine extra da mostrare al chirurgo ? Inviala qui !
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